Josh Wilkerson je začel uporabljati inzulin brez recepta za sladkorno bolezen tipa 1, ko se je pri 26 letih oddaljil od očetovega zdravstvenega zavarovanja. Toda v primerjavi z insulinom, ki ga je Wilkerson prej jemal, je bilo manj drago zdravilo težko uporabljati in je pustilo več prostora zaradi napake. Čez eno leto je bil mladenič - ki je varčeval denar za svojo prihajajočo poroko - umrl, poroča The Washington Post.
Z naraščanjem cene insulina postajajo srčne zgodbe, kot je Wilkerson, vse pogostejše. Nekateri ljudje s sladkorno boleznijo v ZDA odpotujejo v Mehiko ali Kanado, kjer se inzulin proda za del ameriških stroškov. Drugi odmerjajo inzulin, tvegana poteza, ki lahko privede do številnih zdravstvenih težav, vključno z nihanjem razpoloženja, hudo dehidracijo, povečanim tveganjem za okužbo, težavami z ledvicami in očmi, amputacijo okončin in celo smrtjo.
V mnogih primerih ljudje, kot je Wilkerson, preidejo iz dragih, a preprostejših "analognih" človeških insulinov na težje uporabne tradicionalne insuline (razliko bomo razložili pozneje), vendar se nato borijo za pravilno čas in particijo vsak odmerek. Tu je razlog, da je to stikalo lahko tako zahtevno in kako lahko medicinski strokovnjaki pomagajo bolnikom, da to varno opravijo.
Inzulin torej
Več kot 100 milijonov odraslih v ZDA ima sladkorno bolezen ali preddiabetes, je razvidno iz poročila Centrov za nadzor in preprečevanje bolezni iz leta 2017. Mnogi ljudje s sladkorno boleznijo potrebujejo dodaten inzulin, hormon, ki ga običajno proizvajajo trebušna slinavka. Ko ljudje pojedo obrok, se jim zviša krvni sladkor ali glukoza. Tako kot prometni policaj tudi inzulin vstopi v krvni obtok, kjer signalizira celicam, da absorbirajo te sladkorje, tako da lahko hranila nato porabijo za energijo.
Če ne bi jemali insulina, bi ljudje s sladkorno boleznijo po jedi občutili povišan krvni sladkor ali hiperglikemijo. "naloga je preprečevati povišanje sladkorja po obroku ali po stresu," je dejala dr. Kathleen Wyne, endokrinologinja iz medicinskega centra Wexner State University of Ohio, ki ni bila vpletena v primer Wilkersona. Številni ljudje z diabetesom potrebujejo tudi dodaten inzulin, da ohranijo svojo osnovno presnovno funkcijo, tudi ko ne jedo.
Ljudje z diabetesom tipa 1, katerih telesa morda ne vsebujejo inzulina, "imajo bolj natančno napako, če lahko zaužijejo preveč, lahko povzročijo hudo nizko glukozo," je Wyne povedal Live Science. V nasprotju s tem ljudje s sladkorno boleznijo tipa 2 naredijo nekaj insulina v telesu, vendar premalo (in običajno manj kot starajo).
Diabetes je bil prej smrtna obsodba. Toda postalo je ozdravljivo, kronično stanje, potem ko sta dva kanadska znanstvenika leta 1921 iz živalske trebušne slinavke izvlekla aktivni inzulin. Leta 1922 so zdravili svojega prvega pacienta in pozneje prodali svojo patentirano tehniko Univerzi v Torontu za 1 dolar, rekoč, da njihov cilj ni bil dobiček ampak javno zdravje, je bilo objavljeno v reviji The New England Journal of Medicine iz leta 2015. Vendar so raziskovalci kmalu ugotovili, da ne morejo proizvesti dovolj insulina, da bi zadostili zahtevam severnoameriških trgov. Posledično je univerza nato podjetjem za zdravila dovolila, da izdelujejo inzulin in patentirajo kakršne koli izboljšave.
V desetletjih je to povzročilo naraščajoče stroške inzulina. Medtem ko so raziskovalci dosegli velik napredek, so postopne izboljšave inzulin v bistvu hranile patent več kot 90 let, kar delno razloži, zakaj na trgu skoraj ni generičnih insulinov, poroča poročilo 2015. (Farmacevtska družba Eli Lilly je marca napovedala, da bo izdala generični izdelek Insulin Lispro, vendar ta drobnoprodajna cena insulina še vedno stane več kot 100 dolarjev na vialo, navaja spletna stran goodrx.com.)
"Skoraj stoletje po njegovem odkritju še vedno ni poceni ponudbe insulina za ljudi, ki živijo s sladkorno boleznijo v Severni Ameriki, Američani pa plačujejo strmo ceno za nadaljnje pomlajevanje tega najstarejšega sodobnega zdravila," pravijo avtorji Nove Anglije Napisal študijo Journal of Medicine.
Stari proti novi
Preden so na trg prišli novejši insulini, bi ljudje s sladkorno boleznijo dobili insuline v vialo in jih dostavili z brizgo, injicirali so ji navaden (znan tudi kot kratko delujoč ali "R") inzulin pred obrokom in "nevtralen protamin Hagedorn "(NPH, inzulin z vmesnim delovanjem) enkrat do dvakrat na dan. Redni inzulin so morali jemati približno 30 minut pred obrokom, zato so ljudje morali vedeti, kdaj jedo, je povedal Wyne.
Ljudje s sladkorno boleznijo bi lahko dobili tudi vialo, ki je imela mešanico navadnega in NPH inzulina, kar je zmanjšalo dnevne injekcije, je dejala.
Toda potem so viale in brizge izstopile iz mode, ko so na trg prišle injekcijske flomastre z učinkovitejšimi, kratko delujočimi insulini.
To nas pripelje do trenutne krize. Wyne se spominja, da so se cene insulina začele stopnjevati z uvedbo kratkodelujočega insulina Humalog iz leta 1996, ki ga je izdelal Eli Lilly. Ker je delovalo v 15 minutah, je Humalog ljudem dovolil, da si injicirajo inzulin prav, ko so sedeli, da bi jedli.
Humalog je bil prvi analogni insulin (kar pomeni, da je laboratorijsko gojen) inzulin, ki je prišel na trg. Na začetku je prodala za 21 dolarjev vialo, približno mesec dni dobave, je dejal Wyne. V naslednjih 20 letih se je ta cena zvišala za več kot 30-krat, pet pet injekcijskih svinčnikov, približno enakovredna viala, pa ima zdaj maloprodajno ceno več kot 300 dolarjev, je pokazala nedavna preiskava goodrx.com. (Viala je cenejša, prodaja se po maloprodajnih cenah od 165 do 195 dolarjev, pokazalo je še eno dobro iskanje.)
Medtem je glargin (blagovna znamka Lantus), prva zamenjava daljše delujočega NPH, prišel v ZDA leta 2001. Takrat je bila to 35 USD za vialo; Po podatkih IBM Watson Health je zdaj 270 dolarjev, kot poroča The Washington Post. (Večina ljudi s sladkorno boleznijo tipa 1 bo morala imeti vsake viale.)
Razlike v insulinu
Pomembno je opozoriti, da so stari in novi insulini kljub številnim opozorilom dokaj podobni, je dejal doktor Robert Rushakoff, profesor medicine na kalifornijski univerzi v San Franciscu (UCSF) in zdravstveni direktor za bolnike s stacionarno boleznijo na medicinskem centru UCSF .
"Z uvedbo hitreje delujočih insulinov, kot so aspart, Humalog in NovoLog, razlika sploh ni učinkovita," je Rushakoff povedal Live Science. "Razlika je le v tem, da začne delovati nekoliko hitreje in izgine nekoliko hitreje. Torej to pomeni, da lahko vzamete nekaj minut pred jedjo ali po potrebi takoj po jedi."
Vendar pa lahko nekaj razlik, ki obstajajo, za nekatere ljudi predstavlja velik problem. Na primer, mnogi ljudje s sladkorno boleznijo potrebujejo dolgo delujoči inzulin v ozadju. Starejši inzulin NPH lahko traja od 14 do 24 ur, odvisno od osebe, in ima vrhunec. Ko doseže vrhunec, lahko človek povzroči nizek krvni sladkor, razen če je samo jedel. Nasprotno pa so novejše, dolgo delujoče insuline, kot je glargin, "razmeroma ravne - ni vrha," je dejal Rushakoff. "Večina jih traja približno 24 ur ali več."
Poleg tega znanstveniki pridobivajo starejše insuline iz živalskih trebušnih slinavk, novejše pa proizvajajo z vstavljanjem človeškega gena v bakterije, kot je npr. E. coli, ki nato v kadu izčrpa inzulin. Ljudje se lahko drugače odzivajo na živalski inzulin kot na človeško raznolikost, zato bodo morda morali prilagoditi število enot, ki jih zaužijejo pri prehodu iz novih na stare insuline, je dejal dr. Loren Wissner Greene, endokrinolog na newyorški univerzi Zdravje Langone.
Poleg tega NPH vsebuje protamin, ribji protein, ki omogoča postopno sproščanje in absorpcijo insulina, tako da traja dlje. Vendar imajo nekateri ljudje alergijske reakcije na protamin; ki vključuje enega moškega na Kitajskem, ki je umrl po injekciji NPH. Novejši insulini te sestavine nimajo, je dejal Greene.
V primeru Wilkersona ni jasno, ali je bila ena od teh redkih vprašanj vzrok za njegove težave ali je odmerjal inzulin, je dejal Wyne.
Potrebno je izobraževanje
Kakorkoli že, starejše viale insulina ne potrebujejo recepta in so cenejše od hitro delujočih insulinov (kupite jih lahko v Walmartu in drugih lekarnah za približno 25 dolarjev viale). Tako se vse več ljudi, ki so premalo zavarovani ali niso zavarovani, vrača na stare načine, je dejal Wyne.
To je lahko tvegana poteza za tiste, ki ne vedo, kako uporabljati starejšo vrsto insulina, je dejal Wyne.
Če ljudje ne vedo, kako pretvoriti iz novejših blagovnih znamk in flomastrov v tradicionalno vialo in brizgo, "tega morda ne boste storili pravilno," je dejal Wyne. "Kako se boste obrnili na svojega zdravnika in dobili informacije o tem, kako narediti preusmeritev?" Glede na to, kako zapleteno je, bo zdravnik bolnike verjetno prosil, da načrtujejo obisk, vendar si ljudje brez zavarovanja tega pogosto ne morejo privoščiti, je dejal Wyne.
Torej Wyne in njeni sodelavci zdaj skušajo ugibati, kdo morda izgublja zavarovanje, bodisi zato, ker se ti bolniki starajo zaradi zavarovalnih načrtov svojih staršev ali ker so v negotovem položaju. "Očitno ne vemo, kdo bo izgubil zavarovanje," je dejala. "Vendar se moramo zavedati, da potrebujejo informacije v primeru, da se to zgodi."
Dokler se v ZDA ne bodo politiki ali družbe za droge odločili znižati stroške inzulina, je izobraževanje pacientov bistven korak, je dejala.
Wyne je ljudi s sladkorno boleznijo spodbudil, naj zdravnike opozorijo, če se pričakuje sprememba zavarovalnega kritja. Tudi zdravniki bi lahko z izobraževanjem pacientov o uporabi vial in brizg, pripovedovanjem, kako izkoristiti storitve preverjanja cen, kot je GoodRx, in svetovanjem pred nevarno prakso racionalizacije, rešili življenja.
